Rintakehän vammat: Kylkiluun sarjamurtuman hoito

Rintakehän vammat ovat helposti henkeä uhkaavia vammoja, jotka aiheuttavat hengitysvaikeuksia ja heikentävät tärkeiden elinten verenkiertoa. Niiden yhteydessä potilaiden liitännäisvammat ovat yleisiä ja siksi tutkiminen kuvantamisen avulla on eriarvoisen tärkeää. Thoraxvammoissa ensisijainen tutkimusmenetelmä on keuhkojen natiiviröntgentutkimus ja tietokonetomografia (TT). Röntgenkuva paljastaa hyvin ilmarinnan, veririnnan, keuhkokontuusion ja dislokoituneet kylkiluiden murtumat. Kylkiluiden stabilisointi kirurgisesti pienentää mahdollisia komplikaatioriskejä ja lyhentää potilaan viettämää aikaa hengityskoneessa sekä sairaalassa.

Haluatko lisätietoja?

Tutustu uuteen kylkiluiden murtumien hoitoon suunniteltuun tuotteeseemme:

Acumed RibLoc U Plus Chest Wall Plating System

Lisätietoja

Rintakehän vamman arviointi

Rintakehän alueen vammat ovat yleisiä ja pääosin verrattain lieviä. Thoraxvammat aiheuttavat kuitenkin toiseksi eniten vammakuolemia, sillä vamma johtaa helposti hengitysvaikeuksiin ja heikentää verenkiertoa. Suurienergisiin vammoihin liittyy usein myös liitännäisvammoja, jolloin nopea hoito ja yhteistyö muiden erikoisalojen kanssa on tärkeää.

Sekä suuri- että pienienergisen rintakehän vamman tutkimisessa voidaan käyttää cABCDE-mallia. Rintakehän vammat aiheuttavat usein patofysiologista hengittämisen vaikeutumista rajoittaen rintakehän liikkumista. Siksi on tärkeä arvioida potilaan hengitysmekaniikkaa rintakehän liikkeistä. Myös hengityksen kivuliaisuutta ja syvyyttä tulee arvioida. Potilaan hengitysvajaus voi syntyä murtumien aiheuttaman kivun, keuhkoruhjeiden, infektioiden ja rintakehän mekaanisten ominaisuuksien takia tai näiden kaikkien yhteisvaikutuksesta. Rekisteritutkimuksien perusteella vaikeat rintakehävammat ovat hengenvaarallisia erityisesti iäkkäälle väestölle, mutta myös nuorilla potilailla vammoihin liittyy paljon hengitysvajausta, pitkää tehohoidon tarvetta ja keuhkokuumetta.

Ventilaatiota tukevien toimenpiteiden käyttämistä tulee arvioida huolella, sillä etenkin henkitorvikanyylin tai intubaatioputken käyttöön liittyy vaaroja. Ne huonontavat laskimopaluuta, altistavat potilaan infektioille kuten hengityskonehoitoon liittyvälle keuhkotulehdukselle, sekavuudelle sekä edellyttävät sedaation tai anestesian käytön, jotka puolestaan lisäävät vasoaktiivisten lääkkeiden ja nesteiden tarvetta sekä kudosturvotusta.

Kylkiluun murtuma on yleisin rintakehän vamma

Yksittäisistä kylkiluun murtumista aiheutuu harvoin merkittäviä ongelmia kipua lukuun ottamatta. Tyypillisimmin kylkiluunmurtuman aiheuttaa tylppä vammamekanismi. Kun vähintään kolme kylkiluuta murtuu, puhutaan sarjamurtumasta. Duplex- tai triplex murtumissa sarjassa ja mahdollisesti useasta kohdasta murtuneet kylkiluut aiheuttavat joko välittömästi tai muutaman päivän kuluessa hengitysvajauksen ja täten myös tehohoidon tarpeen.

Iäkkäiden ihmisten sarjamurtumat ovat usein pienienergisiä vammoja, ja niiden aiheuttajana voi olla kaatuminen lavuaaria tai huonekalun reunaa vasten. Nuorilla potilailla sarjamurtumat ovat pääosin suurienergisiä ja niihin liittyy usein myös kehon muiden alueiden vammoja.

Yksittäisen kylkiluunmurtuman diagnoosi on kliininen ja keuhkojen natiiviröntgenkuvaa käytetään pienienergisten vammojen ensisijaisena kuvantamistutkimuksena. Sen avulla pystytään selvittämään, onko kylkiluiden murtumat aiheuttaneet liitännäisvammoja kuten veririnta, ilmarinta, ihonalainen ilmakertymä tai keuhkoruhje. Natiiviröntgenkuvasta ei ole havaittavissa anteriorisen rustoalueen vammoja tai dislokoitumattomia murtumia. 

Vartalon varjoainetehosteinen tietokonetomografia on ensisijainen kuvantamismenetelmä suurienergisten vammojen diagnosoinnissa, kun halutaan selvittää kylkiluiden murtumien dislokaation vaikeutta, sijaintia ja lukumäärää. Hengitysvajauksen riskin arviointi on vaikeaa ilman näitä tietoja. Kaikista isoloituneista rintakehän vammoista ei välttämättä tarvita tietokonetomografiaa, vaikka potilaan seisoma-asennossa otetussa keuhkokuvassa näkyisikin sarjamurtuma. Hengitysvajauksen riskin arviointia, puudutusmenetelmän valintaa ja puudutuksen kohdentamista voidaan olennaisesti myös tarkentaa TT-löydöksen avulla.

Kylkiluiden murtumien liitännäisvammat ja muut merkittävät thoraxvammat

Rintakehän alueen vammoissa täytyy ottaa huomioon liitännäisvammojen mahdollisuus. Myös kylkiluiden sarjamurtumat lisäävät niin komplikaatioita kuin myös liitännäisvammoja. Varstarinta (flail chest) on instabiili murtuma, joka vaikeuttaa keuhkojen ventilaatiokykyä. Varsta- eli hetkurinnan edellytyksenä on kylkiluun murtuma rintalastan molemmilla puolilla tai neljän vierekkäisen kylkiluun murtuma kahdessa erillisessä kohdassa. Varstarintaan liittyy usein myös keuhkokontuusio.

Tylppä vamma tai murtunut kylkiluu voi aiheuttaa myös repeämän keuhkoissa, mikä johtaa traumaattisen ilmarintaan. Ilmarinta muodostuu myös, jos rintakehä ja keuhkojen pinta lävistyy vamman johdosta. Veririnta syntyy yleisimmin tylpän tai lävistävän thoraxvamman myötä, mikä saa rintaontelon täyttymään verellä. Veririnta voi johtaa hypovoleemiseen sokkiin ja aiheuttaa hengitysvaikeuksia.

Rintalastan murtuma syntyy useimmiten liikenneonnettomuudessa edestä tulevan johtuvan iskun johdosta ja vammaan voi liittyä muun muassa kylkiluiden murtumia, keuhkokontuusio tai sydänvammoja.

Kylkiluiden sarjamurtumien kirurginen hoito

Sarjamurtumien todellinen instabiilisuus voi selvitä vasta potilaan noustessa pystyasentoon. Tästä syystä keuhkokuva tulisi ensisijaisesti ottaa pystyasennossa. Sarjamurtumien osalta potilas voidaan usein mobilisoida. Liitännäisvammat saattavat kuitenkin vaikeuttaa mobilisaatiota, mistä johtuen kirurgin ja fysioterapeutin yhteistyö on tärkeää.

Sarjamurtumapotilas voi kokea hengitysvajausta optimaalisesta kivunhoidosta huolimatta. Tällaisille potilaille harkitaan kylkiluiden avoreduktiota ja kirurgista stabilointia. Vain teho-osastolla hoidettavia potilaita leikataan, koska vuodeosastolla pärjäävät potilaat eivät täytä leikkauskriteerejä. Kirurgisen hoidon arvio tehdään yhdessä tehohoitolääkärin ja ortopedin kanssa. Leikatut potilaat voidaan yleensä ekstuboida ensimmäisenä tai toisena päivänä leikkauksen jälkeen.

Kirurginen hoito varstarinnan stabiloimiseksi vähentää kuolleisuutta, sairaalahoidon pituutta, teho- ja hengityskonehoidon kestoa ja trakeostomioiden tarvetta. Leikkaushoidossa murtumien sijainti määrittelee potilaan leikkausasennon sekä ihoviiltojen sijainnit. Yleensä leikkaukset tehdään potilaan ollessa kylki- tai selkäasennossa ilman torakotomiaa, niin että avaus yltää ainoastaan kylkiluiden etupinnalle.

Sarjamurtumapotilaiden solisluunmurtumat hoidetaan yleensä kirurgisesti käyttäen levykiinnitystä ja avoreduktiota. Tutkittua näyttöä asian suhteen ei ole, mutta solisluun stabiloiminen vaikean rintakehävamman potilailla vähentää kipua ja helpottaa mobilisaatiota Töölön sairaalan hoitokäytännön mukaan.  Myös kirurgista hoitoa vaativat lantion, selkärangan ja raajojen murtumat pyritään stabiloimaan mahdollisimman pian mobilisaation helpottamiseksi.

Lähteet:

Söderlund, Tim & Reitala, Janne. 2021. Kylkiluiden sarjamurtumat. Lääketieteellinen aikakausikirja Duodecim 2021;137:1187–93. Viitattu 28.6.2023.

Ilonen, Ilkka & Sihvo, Eero. 2019. Thoraxvammat. Teoksessa Kröger, H., Aro, H., Böstman, Ö., Lassus, J. & Salo, J. (toim.) Traumatologia. 8. painos. Helsinki: Kandidaattikustannus Oy, 289-299.

Vastuuvapauslauseke