Fibulan murtuma ja leikkaukseen liittyvät komplikaatiot jalkaterä ja nilkka 12.10.2023 Etusivu Ajankohtaista Fibulan murtuma ja leikkaukseen liittyvät komplikaatiot Jaa: Julkaistu: 25.5.2022, Päivitetty: 12.10.2023 Fibulan murtuma on yleisin työikäisten murtuma, joka vaatii sairaanhoitoa. Nilkkaleikkauksen jälkeiset komplikaatiot kuten pehmytkudosvamma, verenkierto-ongelmat sekä nilkan anatomia, ovat kaikki tekijöitä, jotka voivat altistaa hoitoa vaikeuttaville ongelmille. Eri komplikaatiot nostavat reilusti myös murtumapotilaiden hoitokustannuksia. Kustannuksiin pystytään kuitenkin vaikuttamaan muun muassa oikealla implanttivalinnalla osana hoidon suunnittelua. Mini-invasiivisen ydinnaulan, kuten Fibula Rod- tai Fibula Nail 2 järjestelmien, käyttö vähentää komplikaatioita fibulan murtumissa tutkitusti. Fibula Nail 2 System Päivitetty instrumentaatio soveltuu riskipotilaiden nilkkamurtumien hoitoon. Tutustu tuotteeseen Sisällys Yleisimmät leikkaukseen liittyvät komplikaatiotMiten komplikaatioilta voidaan välttyä fibulan murtuman leikkaushoidossa?Implanttivaihtoehdot pohjeluun murtumissaInfektioriskipotilaiden hoito ydinnaulallaFibulan ydinnaulaus – Fibula Nail 2 Surgical TechniqueYdinnaula ja siihen liittyvät tieteelliset julkaisut Yleisimmät leikkaukseen liittyvät komplikaatiot Pohjeluun murtumissa merkittävä osa komplikaatioista syntyy leikkauksen aikana tai varhain leikkauksen jälkeen. Yleisimmät komplikaatiot liittyvätkin leikkaushaavaan. Syvät infektiot ovat vaikeahoitoisia ja voivat aiheuttaa pysyviä haittoja nilkan toimintaan. Kaikista nilkkamurtuman leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista, syvän infektion osuus on suomalaisen väitöskirjan mukaan 38 prosenttia. (Ovaska M, Madanat R, Mäkinen T, Lindahl J. Nilkkamurtuman leikkaushoidon komplikaatiot [Complications in ankle fracture surgery]. Duodecim. 2015;131(16):1451-9. Finnish. PMID: 26485938.) 1. Leikkausta edeltävät komplikaatiot Puutteellinen diagnostiikka Väärä hoitomenetelmä Väärä leikkauksen ajoitus 2. Leikkauksen aikaiset komplikaatiot Suboptimaalinen mikrobilääkeprofylaksia Latrogeeninen hermovaurio Ruuvi nivelessä Puutteellinen murtuman kiinnitys Reduction epäonnistuminen 3. Varhaiset leikkauksen jälkeiset komplikaatiot Haavan aukeaminen Haavan reunanekroosi Pinnallinen infektio Syvä infektio Asennon pettäminen 4. Myöhäiset leikkauksen jälkeiset komplikaatiot Trombi Luutumattomuus Jäykkyys Implanttiin liittyvä kipu Virheasentoon luutunut murtuma Miten komplikaatioilta voidaan välttyä fibulan murtuman leikkaushoidossa? Komplikaatiot nostavat reilusti hoitokustannuksia ja pidentävät sairaalahoidossa vietettyä aikaa. Kustannuksia pystytään kuitenkin laskemaan muun muassa oikealla implanttivalinnalla, kun komplikaatioiden muodostumiseen voidaan vaikuttaa. Fibulan murtuman leikkaushoidossa hoitopäätöksiä ei voida tehdä pelkästään röntgenkuvien perusteella, vaan tapausta täytyy tarkastella kokonaiskuva huomioiden. 1. Ennen leikkausta Hoitomenetelmän arviointi: Stabiilit murtumat voidaan hoitaa ilman leikkaushoitoa toisin kuin instabiilit murtumat, jotka edellyttävät leikkausta. Riskitekijöiden arviointi: Riskitekijöitä ovat muun muassa tupakointi, diabetes, aso-tauti, alkoholi, ylipaino, pehmytkudosvammat ja tietyt murtumatyypit. Leikkausajankohta 2. Leikkauksen aikana Mikrobiprofylaksian oikea-aikaisuus Implantin valinta Kudosten oikeaoppinen käsittely Nivelhaarukka kongruentiksi 3. Leikkauksen jälkeen Mahdollisimman varhainen kipsaus Oikein ajoitettu mobilisaatio Implanttivaihtoehdot pohjeluun murtumissa Instabiili fibulan murtuma vaatii leikkaushoitoa. Pohjeluun murtuman operatiivisessa hoidossa on erilaisia implanttivaihtoehtoja. Oikean implantin valinta onkin oleellinen osa hoitoa. Yleisimmin käytettävät implantit leikkaushoidossa ovat 1/3-tubulaarilevy, osakierteiset hohkaluuruuvit tai mini-invasiivisesti asennettava kanyloitu ruuvi. Pirstaleisissa murtumissa ja huonon luunlaadun omaavilla potilailla käytetään yleensä lukkolevyjä, jolloin murtuma-alueelle on mahdollista saada enemmän ruuveja. Lukkolevyissä ruuvien pito saadaan levystä eikä luusta, mikä mahdollistaa ruuvien pysymisen huonossakin luussa. Pahoissa nilkkamurtumissa voidaan käyttää myös externifixaattoria tai kantanaulaa, mikäli muilla leikkausmenetelmillä riskit ovat liian suuret. Infektioriskipotilaiden hoito ydinnaulalla Aikaisemmin mainittujen lisäksi pohjeluun ydinnaulaus nilkkamurtumien hoidossa on lisääntynyt viime vuosien aikana hyvien tutkimustulosten ja käyttökokemuksien johdosta. Ydinnaulaa käytetään erityisesti korkean infektioriskin potilailla komplikaatioiden välttämiseksi ja hoitokustannusten pienentämiseksi. Ydinnaula asennetaan mini-invasiivisesti eli pienistä viilloista, jolloin yleiset leikkaushaavan infektiot ja ongelmat vähentyvät huomattavasti. Aiheesta on julkaistu sekä kotimaisia, että ulkomaisia tutkimuksia viime vuosina. Tutkimusten mukaan hoitotulokset ovat vastanneet levyttämällä hoidettujen tuloksia, ja samalla infektiot ovat vähentyneet huomattavasti pohjeluun ydinnaulan käytön johdosta. Fibula Rod Acumedin Fibula Rod järjestelmä tarjoaa vaihtoehtoisen lähestymisen traditionaaliseen fibulan levytykseen. Järjestelmän avulla leikkaus voidaan suorittaa mini-invasiivisesti ja intramedullaarinen titaaninen implantti tukee hyvin murtuma-aluetta ja on biomekaanisesti levyä tukevampi ratkaisu. Mini-invasiivinen tekniikka auttaa minimoimaan ihoavauksen määrää sekä pehmytkudosten ja periosteumin dissekaation. Implantti on suunniteltu erityisesti korkean komplikaatioriskin potilaiden hoitoon. Fibula Nail 2 Acumed Fibula Nail 2 on toisen sukupolven järjestelmä pohjeluun naulaamiseen. Fibula Nail 2 järjestelmässä on samat edut, kuin Fibula Rodissa: se on mini-invasiivinen, murtumaa tukeva ja infektioita vähentävä. Naulan muotoilua on kuitenkin kehitetty aiemmasta versiosta ja implanttivalikoimaan on tullut lisää naulan paksuuksia ja pituuksia. Myös instrumentaatiota on kehitetty käyttäjäystävällisempään suuntaan. Tutustu Fibula Nail 2 järjestelmän kaikkiin uusiin ominaisuuksiin Fibulan ydinnaulaus – Fibula Nail 2 Surgical Technique 1. Pohjeluun murtuma leikataan yleensä ydinnaulalla potilaan ollessa selkäasennossa Leikattavan jalan voi kääntää lievään sisärotaatioon esimerkiksi pakaran alle laitettavan kiilatyynyn avulla. Leikkaus tehdään läpivalo-avusteisesti ja sivukuvaa varten jalkojen on hyvä olla eri korkeudella. Murtuman ollessa dislokaatiossa, sitä voidaan reponoida perkutaanisesti tai avoimesti ihoviillosta. 2. Johtopiikin entrypoint on AP-kuvassa distaalinen kärki Sisäänmeno tulisi suorittaa mieluummin lateraalisesti kuin mediaalisesti, naulan lateraalisesta kaarevuudesta johtuen. Sivukuvassa johtopiikin tulee olla mahdollisimman keskellä fibula-diafyysiin nähden. 3. Distaaliosan riimaus tehdään johtopiikkiä pitkin Riimerin kierteiden pituus on neljä senttiä, ja sen tulisi käydä koko matkalta fibulan distaaliosassa. Ydinontelon riimaus aloitetaan yleensä ohuemmalla 3.1mm riimerillä ja tarvittaessa siirrytään paksumpaan 3.7mm riimeriin hyvän cortex-tuen saavuttamiseksi. Naulan pituus ja paksuus valitaan riimauksen syvyyden ja riimerin paksuuden mukaan. 4. Valitun ydinnaulan asennus Naula viedään sisälle pohjeluuhun niin että ohjurin asento on noin 25 astetta posteriorisesti. Tämä mahdollistaa transfiksaatio-ruuvien suuntautumisen mahdollisimman keskelle tibiaa. AP-suunnan ruuvit asetetaan paikoilleen ensin, jonka jälkeen distaali-fibulan fragmenttia on mahdollista reponoida naulan ohjurikahvaa liikuttamalla. Kun nivelhaarukan kongruenssi on saavutettu, naulaan kiinnitetään transfiksaatioruuvit. 5. Onnistunut leikkaus päätetään potilaan viimeistelyyn Ruuvien asettamisen jälkeen naulan sisäänvientikahva irrotetaan, ja haavat suljetaan joko haavateipein, ompelein tai hakasin. Potilaan kipsi- tai ortoosihoidon pituus ja varausohjeet arvioidaan potilaskohtaisesti. Lue myös artikkeli trimalleolaarisen nilkkamurtuman leikkauksesta posteriorisesta avauksesta Lähteet: Pakarinen, Harri; Laine, Heikki-Jussi; Ristiniemi, Jukka. 2012. Milloin nilkkamurtuman voi hoitaa ilman leikkausta? Lääketieteen aikakausikirja Duodecim 2012;128(17):1770-6 (viitattu 19.5.2022). Ovaska, Mikko; Madanat, Rami; Mäkinen, Tatu; Lindahl, Jan. 2015. Nilkkamurtuman leikkaushoidon komplikaatiot. Lääketieteen Aikakausikirja Duodecim 2015;131(16):1451-9 (viitattu 19.5.2022). Vastuuvapauslauseke Tieteelliset julkaisut – Nilkkamurtuma ja sen ydinnaulaus Complications in ankle fracture surgery Ovaska M, Madanat R, Mäkinen T, Lindahl J. Nilkkamurtuman leikkaushoidon komplikaatiot [Complications in ankle fracture surgery]. Duodecim. 2015;131(16):1451-9. Finnish. PMID: 26485938. PubMed Abstract Ankle fractures are among the most frequently encountered surgically treated fractures. The operative treatment can be associated with several complications such as malreduction and infection. Reinforcing the surgical armamentarium with meticulous preoperative planning together with recognition of common surgical errors are valuable adjuncts in reducing these complications. Furthermore, it is crucial to recognize and address modifiable risk factors for infection so as to minimize this potentially devastating complication. When a deep infection does occur, it is best managed by a multidisciplinary musculosceletal infection team. Fibular nailing for fixation of ankle fractures in patients at high risk of surgical wound infection Karkkola S, Kortekangas T, Pakarinen H, Flinkkilä T, Niinimäki J, Leskelä HV. Fibular nailing for fixation of ankle fractures in patients at high risk of surgical wound infection. Foot Ankle Surg. 2020 Oct;26(7):784-789. doi: 10.1016/j.fas.2019.10.005. Epub 2019 Oct 25. PMID: 31734044. PubMed Background Postoperative infection is a severe complication after operative treatment of ankle fractures, associated with age, comorbidities, and severe soft tissue injuries. We assessed the efficacy of intramedullary fibular nailing for treating ankle fractures in patients at high risk of wound complications. Methods 41 high-risk patients were included in the study. We retrospectively reviewed the medical records to assess the risk profile, the treatment data, and possible infections and re-operations. After a minimum of 2 years eight patients had died, three had advanced-staged dementia and two were lost to follow-up. Remaining 28 patients reported the functional outcome and QoL through patient-reported questionnaires. Radiographs and cone-beam computed tomography were performed, as well as range-of-motion was measured. Results No surgical wound infections were found. The mean Olerud-Molander score was 67 points (SD 28 [20-100]). The osteoarthritis stages and the range-of-motion were significantly different between the injured and uninjured ankles, but we detected no significant effect on the QoL. Conclusion Intramedullary fibular fixation appeared to be a safe treatment choice for ankle fractures in high-risk patients. Level of evidence IV. A prospective randomised controlled trial of the fibular nail versus standard open reduction and internal fixation for fixation of ankle fractures in elderly patient White TO, Bugler KE, Appleton P, Will E, McQueen MM, Court-Brown CM. A prospective randomised controlled trial of the fibular nail versus standard open reduction and internal fixation for fixation of ankle fractures in elderly patients. Bone Joint J. 2016 Sep;98-B(9):1248-52. doi: 10.1302/0301-620X.98B9.35837. PMID: 27587528. PubMed Aims The fundamental concept of open reduction and internal fixation (ORIF) of ankle fractures has not changed appreciably since the 1960s and, whilst widely used, is associated with complications including wound dehiscence and infection, prominent hardware and failure. Closed reduction and intramedullary fixation (CRIF) using a fibular nail, wires or screws is biomechanically stronger, requires minimal incisions, and has low-profile hardware. We hypothesised that fibular nailing in the elderly would have similar functional outcomes to standard fixation, with a reduced rate of wound and hardware problems. Patients and methods A total of 100 patients (25 men, 75 women) over the age of 65 years with unstable ankle fractures were randomised to undergo standard ORIF or fibular nailing (11 men and 39 women in the ORIF group, 14 men and 36 women in the fibular nail group). The mean age was 74 years (65 to 93) and all patients had at least one medical comorbidity. Complications, patient related outcome measures and cost-effectiveness were assessed over 12 months. Results Significantly fewer wound infections occurred in the fibular nail group (p = 0.002). At one year, there was no evidence of difference in mean functional scores (Olerud and Molander Scores 63; 30 to 85, versus 61; 10 to 35, p = 0.61) or scar satisfaction. The overall cost of treatment in the fibular nail group was £91 less than in the ORIF group despite the higher initial cost of the implant. Conclusion We conclude that the fibular nail allows accurate reduction and secure fixation of ankle fractures, with a significantly lower rate of soft-tissue complications, and is more cost-effective than ORIF. Optimizing Long-Term Outcomes and Avoiding Failure With the Fibula Intramedullary Nail Carter TH, Mackenzie SP, Bell KR, Bugler KE, MacDonald D, Duckworth AD, White TO. Optimizing Long-Term Outcomes and Avoiding Failure With the Fibula Intramedullary Nail. J Orthop Trauma. 2019 Apr;33(4):189-195. doi: 10.1097/BOT.0000000000001379. PMID: 30562254. PubMed Objectives To identify risk factors for fixation failure, report patient outcomes, and advise on modifications to the surgical technique for fibula nail stabilization of unstable ankle fractures. Design Retrospective review. Setting Academic orthopaedic trauma unit. Patients All 342 patients were identified retrospectively from a prospectively collected single-center trauma database over a 9-year period. Intervention Unstable ankle fractures managed surgically with a fibula nail. Main outcome measurements The primary short-term outcome was failure, defined as any case that required revision surgery because of an inadequate mechanical construct. The mid-term outcomes included the Olerud-Molander Ankle Score and the Manchester-Oxford Foot Questionnaire. Results Twenty failures occurred (6%), of which 7 (2%) were due to device failure and 13 (4%) due to surgeon error. Of the surgeon errors, 8 consisted of inappropriate weight-bearing after syndesmotic diastasis, and 5 were due to inadequate fracture reduction or poor nail placement. Proximal locking screw (PLS) pull-out was the cause of all device failures. Positioning the PLS >20 mm above the plafond significantly increased failure risk (P = 0.003). At a mean follow-up of 5.1 years (range, 8 months-8 years) the median Olerud-Molander Ankle Score and Manchester-Oxford Foot Questionnaire were 80 (interquartile range, 45) and 10.94 (interquartile range, 44.00), respectively. Patient outcome was not negatively affected by the requirement for revision surgery. Conclusions The fibula nail offers secure fixation and good patient-reported outcomes for unstable ankle fractures. Appropriate postoperative management and surgical technique, including careful placement of the PLS, is essential to minimize construct failure risk. Level of evidence Therapeutic Level IV. See Instructions for Authors for a complete description of levels of evidence. Fluoroscopy-guided reduction and fibular nail fixation to manage unstable ankle fractures in patients with diabetes: a retrospective cohort study Ashman BD, Kong C, Wing KJ, Penner MJ, Bugler KE, White TO, Younger AS. Fluoroscopy-guided reduction and fibular nail fixation to manage unstable ankle fractures in patients with diabetes: a retrospective cohort study. Bone Joint J. 2016 Sep;98-B(9):1197-201. doi: 10.1302/0301-620X.98B9.37140. PMID: 27587520. PubMed Aims Patients with diabetes are at increased risk of wound complications after open reduction and internal fixation of unstable ankle fractures. A fibular nail avoids large surgical incisions and allows anatomical reduction of the mortise. Patients and methods We retrospectively reviewed the results of fluoroscopy-guided reduction and percutaneous fibular nail fixation for unstable Weber type B or C fractures in 24 adult patients with type 1 or type 2 diabetes. The re-operation rate for wound dehiscence or other indications such as amputation, mortality and functional outcomes was determined. Results Two patients developed lateral side wound infection, one of whom underwent wound debridement. Three other patients required re-operation for removal of symptomatic hardware. No patient required a below-knee amputation. Six patients died during the study period for unrelated reasons. At a median follow-up of 12 months (7 to 38) the mean Short Form-36 Mental Component Score and Physical Component Score were 53.2 (95% confidence intervals (CI) 48.1 to 58.4) and 39.3 (95% CI 32.1 to 46.4), respectively. The mean Visual Analogue Score for pain was 3.1 (95% 1.4 to 4.9). The mean Ankle Osteoarthritis Scale total score was 32.9 (95% CI 16.0 to 49.7). Conclusion Fluoroscopy-guided reduction and fibular nail fixation of unstable ankle fractures in patients with diabetes was associated with a low incidence of wound and overall complications, while providing effective surgical fixation. Intramedullary Fixation Versus Plate Fixation of Distal Fibular Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials and Observational Studies Tas DB, Smeeing DPJ, Emmink BL, Govaert GAM, Hietbrink F, Leenen LPH, Houwert RM. Intramedullary Fixation Versus Plate Fixation of Distal Fibular Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials and Observational Studies. J Foot Ankle Surg. 2019 Jan;58(1):119-126. doi: 10.1053/j.jfas.2018.08.028. PMID: 30583773. PubMed Abstract Intramedullary fixation (IMF) has been described as a minimally invasive alternative to open reduction and internal fixation for operative treatment of distal fibular fractures in case of compromised soft tissue or severe comorbidities. The objective was to compare postoperative complications and functional outcomes of intramedullary versus plate fixation (PF) in distal fibular fractures. A systematic review and meta-analysis was performed. The PubMed/MEDLINE, Embase, Cochrane, and CINAHL databases were searched for both randomized controlled trials and observational studies. A total of 26 studies was included, reporting on 1710 patients with a mean age of 51.6 years. Meta-analysis was performed on 8 comparative studies, including subgroup and sensitivity analyses on all outcomes. IMF was associated with significantly fewer wound related complications (odds ratio [OR], 0.11; 95% confidence interval [CI], 0.04 to 0.25; p < .01), implant removals (OR, 0.54; 95% CI, 0.31 to 0.93; p = .03), and nonunions (OR, 0.31; 95% CI, 0.15 to 0.62; p < .01). No differences were found regarding malunion (OR, 0.45; 95% CI, 0.17 to 1.21; p = .11) and the Olerud Molander Ankle Score for long-term functional outcome (mean difference, 9.56; 95% CI, 1.24 to 20.37; p = .08). Results of this study apply to a select group of patients, in which the advantages of minimal soft tissue damage by IMF are preferable to optimal fracture reduction by PF. IMF of distal fibular fractures resulted in fewer wound-related complications, implant removals, and nonunions compared with PF. Especially in elderly patients, patients with chronic comorbidity, and patients with compromised soft tissue, IMF may be preferred over PF.